闭孔疝作为腹外疝的一种,占全部疝的0.05%~0.14%[1],临床罕见。由于缺乏特异性症状和典型体征,容易误诊漏诊,造成延误治疗,预后不良。有文献[2]报道,闭孔疝的病死率为12%~70%。本文结合临床报道1例,探讨如何早期正确诊断与及时有效治疗闭孔疝。1 病例资料患者,女,73岁,主因“腹胀伴呕吐并停止排气、排便7 d” 入院。既往肺气肿病史30 年,孕4产4,无腹部手术史。入院查体:体温 36.8℃;脉搏 90 次/min; 呼吸 21次/min; 血压 130/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);体重43 kg;急性痛苦面容。腹部稍膨隆,下腹部可见肠型,未见蠕动波,未见浅表腹壁曲张静脉。全腹散在压痛,无反跳痛及肌紧张,未及腹部包块,全腹叩诊呈鼓音。肠鸣音亢进,10 次/min,可闻及气过水声。术前腹部CT(图1)提示:右侧闭孔疝、小肠梗阻。入院初步诊断:右侧闭孔疝伴急性肠梗阻。遂急症手术治疗。术中探查距回盲部170 cm处小肠部分肠壁对系膜侧疝入右侧闭孔,近端肠管扩张,远端肠管空虚。余腹腔脏器未见异常。还纳嵌顿之肠管,见嵌顿之肠管壁坏死、穿孔,穿孔直径1.5 cm,术中诊断:急性肠梗阻,右侧闭孔疝,小肠穿孔,行部分小肠切除术,冲洗右侧闭孔并荷包缝合闭孔腹膜。术后8 d痊愈出院。术后随访半年无复发。2 讨论2.1 病因Ronsil于1724年首次描述了闭孔疝[3]。它是腹腔器官经髋骨闭孔向股三角突出的腹外疝。闭孔疝的形成分3期:(1)腹膜外脂肪突入闭孔管;(2)腹膜凹陷进入闭孔管形成疝囊;(3)腹腔脏器进入疝囊出现相应临床症状。因此,腹膜外脂肪丧失、盆筋膜松弛、腹腔内压力增高等都是形成闭孔疝的高危因素,例如高龄、消瘦、多次妊娠、长期便秘、慢性阻塞性肺疾病等。加之女性骨盆在解剖形态上相对男性的差异[4],闭孔疝男女发病比例为1:6~1:20[5]。所以,闭孔疝也被称为“小老妇人疝”。2.2 临床特点与诊断闭孔疝常见的临床表现为急性肠梗阻和闭孔神经受压。患者可表现为“胀、痛、吐、闭”急性肠梗阻症状。但由于闭孔管内口较小(只容纳一指尖),且管壁坚韧缺乏弹性,闭孔疝的疝内容物多为小肠肠壁的一部分,肠梗阻的症状常不典型。急性肠梗阻病因中闭孔疝占0.2%~1.6%[5],临床中更多的考虑为粘连性肠梗阻(既往有腹部手术史);肠道肿瘤(既往无腹部手术史)。闭孔神经受压即Howship-Romberg征,是闭孔神经受到疝内容物压迫所致。表现为大腿内侧、腘窝和膝内侧麻木、刺痛、酸胀感,当咳嗽、腹部用力、伸腿或内旋髋关节时,上述症状加剧。结合本病例,术后反复追问病史,患者出现肠梗阻症状前曾有右侧大腿酸胀不适感,但家属未予以重视。但一项对闭孔疝长达15年的研究[6]表明,Howship-Romberg征阳性率仅为12.5%,且由于临床医师经验不足,这种特征性表现常被误诊为腰间盘突出、膝关节炎等而延误诊治。闭孔疝伴肠梗阻时X线仅提示肠管扩张、积气积液,伴有阶梯状气液平,特异性差、诊断价值有限、术前确诊率低。而CT表现为闭孔外肌与耻骨肌间结节状或囊状低密度影,合并机械性肠梗阻可见梗阻点区“鸟嘴”样征象。并且当出现肠壁增厚、水肿或肠壁积气,肠系膜浑浊、水肿,腹腔积液等征象时提示嵌顿小肠绞窄缺血。随着影像技术发展,CT已成为诊断闭孔疝的金标准,当临床中怀疑闭孔疝时应尽快完善CT检查[7] 。图1 疝囊(白色箭头)位于右侧耻骨肌与闭孔外肌间2.3 治疗闭孔疝多以疝内容物嵌顿出现临床症状就诊,手术是唯一有效的治疗方法。开放手术方式包括:经腹入路、经闭孔入路和经腹股沟区入路。急症手术首选经下腹正中切口入路[8] 。其优点有:(1)容易显露闭孔管,保护闭孔神经、血管;(2)易于探查、处理嵌顿脏器;(3)便于腹腔全面探查及腹腔冲洗。腹腔镜治疗闭孔疝也有报道[8,9,10],且不乏成功案例。但笔者认为,急性肠梗阻情况下,肠管明显扩张、腹腔空间小,行腹腔镜操作存在一定困难,容易造成不必要的副损伤,且对于合并心肺疾病的老年体弱患者来说,腹腔镜手术过高的腹腔压力,对术后恢复提出了严峻的考验。总之,对于瘦小的老年女性,特别是既往无手术史者,突发原因不明的机械性肠梗阻或/和大腿到膝关节疼痛,应考虑闭孔疝[11]。争取做到早发现、早诊断、早治疗,减少误诊、漏诊,提高闭孔疝的治愈率、降低病死率。参考文献[1] Lo CY, Lorentz TG, Lau PW.Obturator hernia presenting as small bowel obstruction. Am J Surg 1994,167(4):396-398[2] Chang SS, Shan YS, Kin YJ, et al.Areview of obturator hernia and a proposed algorithm for its diagnosis and treatment. World J Surg,2005,29(4):450-454.[3] Losanoff JE, Richman BW, Jones JW.Obturator hernia. J Am Coll Surg,2002,194(5):657-663[4] 郑素娟,王岐本,郑林丰,等.髋骨闭孔沟的临床解剖学测量.现代生物医学进展,2013,13(26):5109-5111[5] Mantoo SK, Mak K, Tan TJ. Obturator hernia: diagnosis and treatment in the modern era. Singap Med J,2009,50(9):866-870[6] D. C. K. Ng,K. L. M. Tung,C. N. Tang,M. K. W. Li. Fifteen-year experience in managing obturator hernia: from open to laparoscopic approach.Hernia,2014,18(3):381-386[7] Lai C-C, Huang S-H, Liao W-H, et al. Usefulness of CT for differentiating between obturator hernia and other causes of small bowel obstruction.Postgrad Med J,2013,89(1058):729-730[8] Sze Li Siow,Kenneth Kher Ti Voon. Two Different Surgical Approaches for Strangulated Obturator Hernias. Malays J Med Sci, 2012,19(1): 69-72[9] 刘湘国,陈金辉,张军,等.腹腔镜诊治闭孔疝:附2例报告.中国普通外科杂志,2013,22(3):390-391[10] 张陈,魏健,杨玉辉,等.腹腔镜下闭孔疝的诊断与治疗体会.吉林医学,2013,34(15):2969-2970[11] Ping Keung Chan, Tze Pui Ng, Ying Lee Lam. Obturator hernia presenting as hip pain: a case report. J Orthop Surg,2012,20(3):398-401
近日,市人民医院疝和腹壁外科专家在心脏内科、内分泌科以及手术中心麻醉科等多学科专家保驾下,采用腹腔镜微创技术,为一名90岁高龄的河北省老人,成功修补了巨大的造口旁疝。术后72小时,老人出院平安返乡。 这位老人3年前因为直肠癌在外地接受根治手术,在腹部留有人工造口排便,术后恢复很好,复查也没见肿瘤复发和转移,但从去年年初,老人腹壁肠造口旁边出现鼓包并逐渐增大,慢慢感觉腹痛腹胀,造口排便越来越费力。在当地诊断为“肠造口旁疝”,由于老人高龄而且合并高血压、糖尿病、房颤、甲状腺疾病,疝直径已超20厘米,手术风险大、难度高,在当地没能得到及时治疗。随着病情逐渐加重,老人腹部不适、排便困难,感觉度日如年,疼得经常流泪。老人说“直肠癌我都挺过来了,但这造口疝实在太痛苦了”,让家属多方咨询求治,慕名赶到300公里之外的天津市人民医院求治。 该院普通外科3(疝腹壁)主任王荫龙、微创专家李宝山等详细查看老人身体状况,发挥大型综合医院优势,约请多学科专家进行病例讨论,制定手术方案:这样高龄患者手术,既要微创、安全、确实有效解决老人病症,还要缩短手术时间和预防各种并发症发生。在迅速控制好老人高血压、糖尿病、冠心病、房颤等基础疾病的前提下,克服肠粘连等操作困难,在腹腔镜下顺利实施了“造口旁疝修补术”、“腹腔镜下肠黏连松解术”和“腹壁整形术”,手术历时仅1.5小时。由于腹腔镜手术具有创伤小、术后恢复快、术后疼痛轻、伤口愈合快、感染几率低等优势,老人身体很快恢复,出院回家。 据王荫龙主任介绍,肠造口手术后3年造口旁疝的发生率可以高达50%,原因是造口的腹壁缺损随着腹内压增加和排便的动力逐步扩大,导致更多的肠管从这个“窟窿”里脱出到皮下,形成一个“大包”。这个“大包”会出现坠胀不适,会影响排便,还会影响美观及增加造口护理难度,严重的还可能会引起肠管嵌顿导致肠坏死。手术治疗是治愈造口旁疝唯一有效的办法,腹腔镜微创手术可以让患者减少痛苦,加速康复。但该手术难度大,首先要分离原来手术造成的腹腔粘连,要在腔镜下把缺损缩小到合适,再用人工补片进行修补。该手术是疝腹壁外科专业术式复杂、高难度的术式之一。 出院时,老太太希望与医护人员合影留念,说“感谢你们的高超技术和精心治疗,把这么痛苦的病治好了,我要争取活到100岁!”
关爱女性,带您了解女性疝 很多来就诊的女性病人都会不解的问我:“大夫,疝气不是男人得的病吗?怎么我也会得这种病?” 首先,要告诉大家的是,疝气不是男人的“专利”,女性也会得疝气,包括腹股沟疝(斜疝和直疝),股疝,脐疝,白线疝,切口疝,腰疝,盆底疝等等。 除了发育,遗传,肥胖,慢性咳嗽,便秘和一些疾病所导致疝形成的原因以外,女性疝独有的病因就是妊娠生育。女性朋友要焦虑了“怀孕好累”。怀胎十月,肚子像吹气球一样慢慢的鼓起来,生产后肚子又像气球撒气一样恢复到原来的样子,很多女性感叹肚皮松弛了,很多还会形成影响美观的妊娠纹,那么腹壁肌肉同样也会受到影响,轻一点会造成腹直肌分离,严重就会形成疝,比如:腹股沟疝(斜疝和直疝),股疝,脐疝,盆底疝等,尤其是多次生育史的女性。 发现自己得了疝气怎么办?吃药?打针?输液?很抱歉,这些治疗都没用,只有手术才能根治。建议大家及时就医,由专科医生来评估手术选择的时机,虽然一部分疝气不会影响工作和日常生活,但疝气如果出现嵌顿的情况严重会危及生命。说到这里,有些女性朋友不禁会冒冷汗“这么严重?”女性股疝发病率是男性4倍,而股疝是嵌顿疝发病率最高的疝气类型,所以早期诊断治疗是杜绝急症手术的关键。 目前,疝修补手术已经很成熟了,无论是开放手术还是微创手术都能达到最佳的治疗目的。欢迎大家来天津市人民医院腹壁疝外科专业诊疗中心咨询就诊。咨询电话:022-27557591